...........................कार्यालय,
कर्मचारी संचय कोष,
काठ्माण्डौ, नेपाल .

बिषय : मन्जुरीनामा  .

................... जिल्ला .................... नगरपालिका/गा.बी.स. वडा नं. ... बस्ने ............................ को नाती/नि, ................................................... को छोरा/छोरी, बर्ष ....... को/की  म ........................................................... को नाममा त्यस कार्यालयमा दर्ता श्रेस्ता कायम रहेको कर्मचारी संचय कोष (नंबर ............ वा अन्य बिवरण .......................................) मा जम्मा भएको सम्पूर्ण रकम वा  जम्मा भएको सम्पूर्ण रकम  मध्ये रु. ००,०००/- (अक्षरेपी  ............................ ...................................................... रुपैया मात्र); मेरो ब्यक्तिगत काम/पढाई को कारणले गर्दा, हाल आफु बिदेशमा संयुक्त राज्य अमेरिकामा बसोबास गर्दै आएको हुदा; ....................... जिल्ला ..................................... नगरपालिका/गा.बी.स. वडा नंबर ........ बस्ने ........................................................... को नाती/नि , .................................................... को छोरा/छोरी, बर्ष ....... को/की (मेरो बुवा/ आमा वा मेरो एकाघर सगोलका सहोदर भाई/बहिनी) ....................................... ................................................... को नाममा यो मन्जुरीनामा लेखी दिएकोछु; पछि यस सम्बन्धमा कही कतै कुनै निकायमा उजुरवाजुर गर्ने/गराउने छैन, गरे यसै मन्जुरीनामाको कगजले बदर होश भनी मेरो मनोमान राजिखुशीका साथ किनाराका शाक्षीका रोहवरमा यो मन्जुरीनामा लेखी दिएकोछु | इति सम्बत २०६६ साल पौष महिना ३ गते रोज ५ शुभम -------------------------------------------------------------- .

                        दाया                         बाया
                                सही